Por qué fomentar e implementar servicios de Rehabilitación y Reinserción Socioproductiva para personas con trastornos mentales en el Perú

Porque:

1. Los trastornos mentales son prevalentes en nuestro país y constituyen un problema de Salud Pública que genera importante discapacidad, disfunción familiar, estigma, exclusión y calidad de vida deteriorada en las personas que los padecen, pérdidas cuantiosas socioeconómicas al país y limitan el desarrollo de nuestra nación. Esto en base a que:

- Según los Estudios Epidemiológicos de Salud Mental que realiza el Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi” (INSM “HD-HN”) desde el año 2002 hasta la actualidad y que han cubierto encuestas a alrededor de 60 000 personas en 18 regiones urbanas y rurales de la costa, sierra y selva (incluidas zonas de frontera) de nuestro país, el promedio nacional de prevalencia de vida de la población de padecer algún trastorno mental es de 33,7%, lo cual constituye una proporción de 1 de cada 3 peruanos con la posibilidad de afectar su salud mental en algún momento de su vida (con preocupantes cifras máximas de 50,6% en Ayacucho y 48% en Puerto Maldonado); siendo la prevalencia anual de 20%, es decir 1 de cada 5 peruanos afectados al año. Además, en los mismos estudios se ha encontrado que el promedio nacional de población adulta con al menos una discapacidad o inhabilidad que le dificulta de manera importante su desempeño personal funcional, familiar y socioproductivo es de 14%, es decir 1 de cada 7 peruanos; cifra dentro de la cual la proporción de discapacidad por trastornos mentales también representa aproximadamente un tercio.

- Según el estudio de Carga de enfermedades y lesiones en el Perú (MINSA 2008) realizado por los epidemiólogos Aníbal Velásquez y Carlos Cachay, las enfermedades neuropsiquiátricas son la primera causa de Años de Vida Saludables perdidos (AVISA) en nuestro país, indicador resultante de los años de vida perdidos (AVP) más los años de vida ajustados a condiciones de discapacidad (AVAD) por alguna enfermedad, representando en total más de 820 000 AVISA (16,4% de toda la carga de enfermedades del país). Además, las enfermedades neuropsiquiátricas representan la novena causa de muerte en el Perú con más de 100 000 AVP, por encima de enfermedades como la diabetes, deficiencias nutricionales, entre otras. Al analizar el cuadro general detallado, los trastornos mentales que generan mayor carga de enfermedad en nuestro país son el Abuso y dependencia al Alcohol (3° causa global con más de 220 000 AVISA), depresión unipolar (5° causa global con más 190 000 AVISA) y Esquizofrenia (12° causa global con más de 90 000 AVISA). 

- La aparición de un trastorno mental en un miembro de una familia, más aún si no recibe atención y tratamientos oportunos, determina la reorganización las funciones familiares, a tal punto que otro de los integrantes usualmente es comprometido para su cuidado, limitando también su capacidad productiva, disminuyendo sus ingresos económicos (que se comprometen aún más por el costo que genera la compra de medicamentos para tratar el trastorno) y afectando muchas veces su propia salud mental. Si tenemos en cuenta las cifras mencionadas de prevalencia y carga de enfermedad, es claro que se produce una disminución de la capacidad productiva personal y por consecuencia un compromiso importante de la capacidad productiva global de las comunidades a las que pertenecen, que limita el desarrollo del país en general. - En nuestra situación actual como país, el padecer un trastorno mental aún sigue siendo una condición de señalamiento y estigma por parte de grandes sectores de la sociedad y medios de comunicación masiva, que por desconocimiento catalogan a estas personas peyorativamente, lo cual dificulta aún más su proceso de decisión de pedir atención y acceso a los servicios de salud para evitar ser identificados, empeorando así en un círculo vicioso su condición y calidad de vida. 

2. El presupuesto destinado a Salud Mental es insuficiente y no permite el desarrollo de actividades ni estrategias de impacto nacional ni regional para afrontar la gran carga de enfermedad que representa, ni para apoyar los procesos de rehabilitación y reinserción socioproductiva de las personas afectadas. Ello en base a que: 

- Dentro del presupuesto general de Salud, la asignación a Salud Mental apenas llega al 3% del total. Además, de ese pequeño porcentaje una cantidad importante se designa a las instituciones especializadas en psiquiatría de la capital, dentro de las cuales los servicios de Rehabilitación reciben menos del 5% de dicho total. Con lo cual se necesita una urgente reorientación del presupuesto y los recursos humanos existentes en dichos centros y la formación de equipos similares en los servicios de psiquiatría de los hospitales generales para fortalecer los programas de rehabilitación psiquiátrica especializada y luego potenciar y facilitar su desplazamiento para capacitar al personal de salud de primer y segundo de nivel de las regiones para implementar equipos básicos, procesos y centros de rehabilitación y reinserción socioproductiva con enfoque comunitario. 

- El presupuesto asignado al nivel central y regional para la contratación de recursos humanos también es escaso y se privilegia la atención clínica, dejando sin cobertura las necesidades de rehabilitación de las personas con trastornos mentales. 

- La asignación de recursos económicos para construcción, remodelación y/o adaptación de servicios de salud privilegia ambientes para atención ambulatoria y algunas veces de hospitalización, excluyendo proyectos de ambientes externos para rehabilitación y talleres productivos de reinserción. De la misma manera los presupuestos participativos locales comunitarios, cuando se enfocan en temas de discapacidad, se refieren en su mayoría a construcción y/o adaptación arquitectónica para personas con discapacidad motora y/o sensorial, no contemplan espacios de rehabilitación, socialización, ni talleres productivos para personas con trastornos mentales. 

3. La disponibilidad de servicios de salud mental es centralizada y limitada tanto en número como en acceso para la población y cubre en su gran mayoría sólo necesidades de atención ambulatoria y de hospitalización, con muy escasos servicios de Rehabilitación, necesitándose la implementación de servicios comunitarios de salud mental y centros comunitarios de rehabilitación y reinserción socioproductiva, con capacitación al personal de primer y segundo nivel de salud en cooperación y coordinación con los agentes comunitarios en salud capacitados para que, dada la gran carga de enfermedad mencionada, se pueda afrontar las demandas de atención de manera eficiente y oportuna. Esto en base a que: 

- Los recursos especializados en Salud Mental y Psiquiatría se concentran en zonas urbanas de Lima, Arequipa y La Libertad, en los establecimientos de Salud del MINSA y EsSALUD. - Según los estudios epidemiológicos del INSM “HD-HN” la brecha de atención en salud mental (personas que buscando un servicio de salud mental logran acceder a él) es de 2 de cada 10 personas en Lima y de 1 de cada 10 en otras regiones del país. Ello debido muchas veces a la falta de servicios, pero también a la falta de personal de salud capacitado en salud mental y rehabilitación en el primer y segundo nivel de atención y la escasa participación de agentes comunitarios en temas de salud mental. 

- El aseguramiento universal de salud, en marcha desde hace dos años en nuestro país, contempla sólo atenciones ambulatorias y de emergencias por las condiciones de ansiedad, depresión, consumo de alcohol y psicosis, excluyendo las prestaciones de rehabilitación con lo cual la población más vulnerable social y económicamente, no sólo no puede acceder a estas atenciones, sino que genera un gasto adicional al de la propia enfermedad, lo cual disuade de su búsqueda y genera pérdida de oportunidades de inclusión. 

- Sólo cinco establecimientos de salud en el país (todos en Lima) cuentan con servicios organizados con equipos multidisciplinarios de Rehabilitación de personas con trastornos mentales: En el MINSA, el INSM “HD-HN”, Hospital Hermilio Valdizán y el Hospital Víctor Larco Herrera; en EsSALUD el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen y el Hospital Edgardo Rebagliati Martins. En algunas regiones como Arequipa, Cusco, Piura, Iquitos y Puno existen establecimientos que dan albergue a personas con trastornos mentales, sin embargo no desarrollan actividades organizadas de Rehabilitación por carencia de recursos humanos, financieros y de infraestructura. Sin embargo y frente a esta realidad, desde el INSM “HD-HN” se están realizando desde el año 2009 proyectos de Rehabilitación en Salud Mental Basada en Comunidad (RSMBC) en las regiones de Ayacucho y Tacna, con resultados preliminares alentadores, que necesitan mayor apoyo, tanto de recursos humanos como logísticos y financieros. Además, desde hace más de 25 años la Dirección de Salud Colectiva del INSM "HD-HN" realiza actividades de rehabilitación en centros de salud en los distritos de San Martín de Porres e Independencia y recientemente el Departamento de Rehabilitación en el distrito de Carabayllo, en un centro parroquial con un nuevo enfoque de Rehabilitación básica que incluye el trabajo conjunto con agentes comunitarios capacitados. 

Propuesta de Intervención de RSMBC del INSM "HD-HN"

4. Las personas con discapacidad por trastornos mentales tienen menor probabilidad de ser incluidos en programas de reinserción laboral existentes e incluso de tener participación en organizaciones comunitarias y de personas con discapacidad. Lo cual se evidencia en que: 

- Las personas con trastornos mentales crónicos, en especial los relacionados a Esquizofrenia y otras psicosis, a pesar de poder mantenerse estables clínicamente con tratamiento adecuado (control de síntomas, impulsos y manifestaciones conductuales de cuidado) se ven afectadas de manera importante (alteraciones en motivación, adecuación, pertinencia, responsabilidad y rendimiento) en sus capacidades funcionales básicas, interrelación personal y social, comunicación, capacidad académica y laboral, que dificultan su acceso a posibilidades de trabajo remunerado e incluso al desarrollo de actividades productivas en el hogar si no reciben atenciones de rehabilitación diseñadas para potenciar dichos procesos de reinserción e inclusión. Adicionalmente a ello, los procesos de rehabilitación para lograrlo son largos, siendo el promedio internacional de 2 a 3 años dependiendo de la condición de cada persona afectada. 

- Si bien es cierto existen experiencias valiosas de desarrollo de normas y estrategias para fortalecer los procesos de rehabilitación basada en comunidad y programas de inserción laboral (PROIL) por el Instituto Nacional de Rehabilitación, éstas no incluyen a las personas con trastornos mentales, pues dicha institución no cuenta ni con recursos humanos capacitados en dicha área, ni con la competencia actual para afrontar el problema. Por este motivo es que el INSM ”HD-HN” a través de su Departamento de Rehabilitación Psiquiátrica ha desarrollado los proyectos de RSMBC e intervenciones específicas de Puestos de Trabajo Temporal Supervisado dentro de la institución con buenos resultados para sus participantes y está desarrollando incidencia política en varios niveles (CONADIS, Municipalidades del Cono Norte de Lima, OMAPEDs, Ministerio de Trabajo, Ministerio de Salud-DGSP-DAIS, Organizaciones de la Iglesia, Organizaciones privadas que trabajan el tema de discapacidad, Gobiernos Regionales de Ayacucho y Tacna, organizaciones comunitarias y asociaciones de familiares, entre otros) para que se consideren los procesos de Reinserción Socioproductiva de los usuarios de los servicios de salud mental. 

- Las organizaciones comunitarias e incluso las asociaciones de personas con discapacidad no incluyen en sus juntas directivas, y muy escasamente entre sus propios integrantes, a personas con discapacidad por trastornos mentales, en parte por el propio desconocimiento de su potencial participativo y por otro lado por las dificultades de organización y defensa del derecho propio de las personas con trastornos mentales, lo cual hace necesario políticas de comunicación y apoyo en defensa de sus derechos personales y asociativos para a su vez exigir luego oportunidades de inclusión socioproductiva. 

- Existen sólo algunas experiencias de asociación de familiares de personas con trastornos mentales (generalmente desarrolladas al amparo de los centros de atención especializada) y sólo una experiencia identificada de asociación de usuarios (ASUMEN en el distrito de San Martín de Porres, apoyado en su formación por APRODEH), con lo cual la representatividad es muy reducida y el acceso a los espacios de decisión ejecutiva y legislativa también. Frente a ello, la experiencia de otros países en los cuales el sistema de salud mental comunitario ha logrado consolidarse, es que cuentan con participación activa de organizaciones tanto de usuarios de servicios de salud mental, como asociaciones de familiares, que continuamente desarrollan abogacía e incidencia política por el reconocimiento de su derecho a igualdad de oportunidades y mejora de calidad de vida. 

5. Los procesos de rehabilitación y reinserción socioproductiva de las personas con trastornos mentales para que sean eficientes y potencien su inclusión, deben ser desarrollados de manera continua y sustentable en la comunidad, coordinados, intersectoriales, con participación de las autoridades regionales, locales y participación ciudadana, adaptados a sus necesidades y en el entorno natural de desempeño personal, familiar y social. Esto debido a que: 

- La capacidad de atención de los servicios intramurales de rehabilitación para personas con trastornos mentales en hospitales e institutos es limitado en espacio y cobertura, altamente costoso en relación al personal profesional especializado que se requiere y por consecuencia constituye una respuesta ineficiente para la gran demanda de atención. Si tomamos sólo como ejemplo la Esquizofrenia y psicosis relacionadas (trastornos que generan la mayor discapacidad por el compromiso de las funciones cognoscitivas y de socialización de las personas que las padecen), con una distribución homogénea alrededor de todo el país de 1% de prevalencia, tenemos que casi 290 000 personas requieren atención, de las cuales se calcula que aproximadamente un tercio necesita actividades de rehabilitación, es decir cerca de 96 000 personas, cifra imposible de afrontar en establecimientos de salud. Adicionalmente a ello, el estigma y discriminación consecuente que se genera por la atención centralizada no contribuye ni a la inclusión, ni a los procesos de reinserción socioproductiva deseados. 

- Las distintas declaraciones y consensos mundiales y regionales acerca de la calidad y pertinencia de atención y rehabilitación de personas con trastornos mentales direccionan a la desinstitucionalización de las personas de los centros psiquiátricos (tanto de las condiciones de albergue, hospitalizaciones prolongadas y atención ambulatoria repetitiva restringida a sólo el control de los síntomas) y a un mayor fortalecimiento de estrategias de atención de calidad con enfoque comunitario en el primer nivel de atención y con competencias en salud mental, con una mayor participación ciudadana y compromiso de sus autoridades regional y locales para brindar las facilidades logísticas y presupuestales para su reinserción productiva. 

- El enfoque de reinserción implica necesariamente un trabajo intersectorial de salud, educación, trabajo, mujer y poblaciones vulnerables, economía e inclusión social, además del papel de las autoridades locales y regionales para asegurar los presupuestos respectivos para darle sostenimiento y continuidad a lo largo del tiempo, el personal de salud para desarrollar la capacitación técnica necesaria de los procesos y la comunidad en general para brindar oportunidades de reinserción e inclusión. 

- Dada la situación laboral actual, para la población en general es difícil el acceso a un trabajo estable y con remuneración que cubra sus necesidades básicas, por lo que las oportunidades laborales para una persona con trastorno mental son aún más reducidas (según algunos estudios se calcula que las cifras de desempleo entre personas con trastornos mentales puede alcanzar hasta el 80%), aún para aquellas que han tenido la oportunidad de acceder y seguir un proceso de rehabilitación organizado, motivo por el cual los servicios que se implementen deben estar dirigidos a sectores productivos que faciliten su progresiva inclusión con mecanismos de protección laboral, en su propio entorno y con procesos de apoyo y redes de soporte necesarias. 

Propuestas para afrontar el problema:

En virtud de lo anterior se hace necesario que el gobierno central e instituciones relacionadas al sector salud, educación, economía, trabajo y producción, mujer y poblaciones vulnerables, inclusión, CONADIS, gobiernos regionales y locales, emitan normas que posibiliten la implementación de servicios y programas de rehabilitación y resinserción socioproductiva para mejorar la calidad de vida y lograr la inclusión de la personas con discapacidad por trastornos mentales, bajo los siguientes criterios: 

* Distribución de presupuesto no menor del 30% del total asignado para Salud Mental de las diversas instituciones relacionadas con el tema para la implementación de servicios y programas de Rehabilitación y Reinserción socioproductiva de personas con discapacidad por trastornos mentales. 

* Inclusión en el aseguramiento universal de prestaciones para rehabilitación de personas con trastornos mentales en talleres grupales comunitarios, no menor de 20 sesiones al año por un lapso mínimo de 2 años. * Implementación de servicios y programas de rehabilitación a personas con trastornos mentales con énfasis en servicios y centros comunitarios, priorizando zonas de pobreza y exclusión social, fomentando la organización de asociaciones de usuarios y familiares para la defensa de sus derechos, con participación activa de la comunidad organizada y agentes comunitarios de salud. 

* Programas de empleo protegido y facilidades a empresas de protección social que inviertan en el empleo de personas con discapacidad por trastornos mentales. 

* Desarrollo de campañas informativas en medios de comunicación masivos sobre los procesos de rehabilitación y reinserción de personas con discapacidad por trastornos mentales para sensibilizar a la comunidad y sus autoridades sobre el proceso. 

* Reorientación de presupuesto y recursos humanos de salud mental de Hospitales especializados en psiquiatría y fomentar el desarrollo de los mismos en los Servicios de Psiquiatría de los Hospitales Generales para fortalecer el trabajo de la rehabilitación psiquiátrica especializada y generar equipos de trabajo multidisciplinarios que desarrollen capacitación al personal de salud de primer y segundo nivel de las Regiones para generar un sistema de referencia y contrarreferencia de atención de salud mental, rehabilitación y reinserción socioproductiva de personas con trastornos mentales, fomentando la participación comunitaria en todos los niveles. 

* Realizar incidencia para incluir dentro de la agenda de trabajo y planes de gobierno y desarrollo de los gobiernos regionales y locales el tema de salud mental de su población, por la gran prevalencia y carga de enfermedad consecuente, para de esta manera asegurar la asignación de presupuesto para acciones de rehabilitación y reinserción socioproductiva, que tengan sostenimiento en el tiempo y con cogestión o autogestión comunitaria. 

Favio Vega Galdós

Médico Psiquiatra

Departamento de Rehabilitación

INSM "HD-HN"