Porque:
1.
Los trastornos mentales son prevalentes en nuestro país y constituyen
un problema de Salud Pública que genera importante discapacidad,
disfunción familiar, estigma, exclusión y calidad de vida deteriorada en
las personas que los padecen, pérdidas cuantiosas socioeconómicas al
país y limitan el desarrollo de nuestra nación. Esto en base a que:
-
Según los Estudios Epidemiológicos de Salud Mental que realiza el
Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”
(INSM “HD-HN”) desde el año 2002 hasta la actualidad y que han cubierto
encuestas a alrededor de 60 000 personas en 18 regiones urbanas y
rurales de la costa, sierra y selva (incluidas zonas de frontera) de
nuestro país, el promedio nacional de prevalencia de vida de la
población de padecer algún trastorno mental es de 33,7%, lo cual
constituye una proporción de 1 de cada 3 peruanos con la posibilidad de
afectar su salud mental en algún momento de su vida (con preocupantes
cifras máximas de 50,6% en Ayacucho y 48% en Puerto Maldonado); siendo
la prevalencia anual de 20%, es decir 1 de cada 5 peruanos afectados al
año. Además, en los mismos estudios se ha encontrado que el promedio
nacional de población adulta con al menos una discapacidad o inhabilidad
que le dificulta de manera importante su desempeño personal funcional,
familiar y socioproductivo es de 14%, es decir 1 de cada 7 peruanos;
cifra dentro de la cual la proporción de
discapacidad por trastornos mentales también representa aproximadamente un tercio.
-
Según el estudio de Carga de enfermedades y lesiones en el Perú (MINSA
2008) realizado por los epidemiólogos Aníbal Velásquez y Carlos Cachay,
las enfermedades neuropsiquiátricas son la primera causa de Años de Vida
Saludables perdidos (AVISA) en nuestro país, indicador resultante de
los años de vida perdidos (AVP) más los años de vida ajustados a
condiciones de discapacidad (AVAD) por alguna enfermedad, representando
en total más de 820 000 AVISA (16,4% de toda la carga de enfermedades
del país). Además, las enfermedades neuropsiquiátricas representan la
novena causa de muerte en el Perú con más de 100 000 AVP, por encima de
enfermedades como la diabetes, deficiencias nutricionales, entre otras.
Al analizar el cuadro general detallado, los trastornos mentales que
generan mayor carga de enfermedad en nuestro país son el Abuso y
dependencia al Alcohol (3° causa global con más de 220 000 AVISA),
depresión unipolar (5° causa global con más 190 000 AVISA) y
Esquizofrenia (12° causa global con más de 90 000 AVISA).
-
La aparición de un trastorno mental en un miembro de una familia, más
aún si no recibe atención y tratamientos oportunos, determina la
reorganización las funciones familiares, a tal punto que otro de los
integrantes usualmente es comprometido para su cuidado, limitando
también su capacidad productiva, disminuyendo sus ingresos económicos
(que se comprometen aún más por el costo que genera la compra de
medicamentos para tratar el trastorno) y afectando muchas veces su
propia salud mental. Si tenemos en cuenta las cifras mencionadas de
prevalencia y carga de enfermedad, es claro que se produce una
disminución de la capacidad productiva personal y por consecuencia un
compromiso importante de la capacidad productiva global de las
comunidades a las que pertenecen, que limita el desarrollo del país en
general.
- En nuestra situación actual como país, el padecer un trastorno mental
aún sigue siendo una condición de señalamiento y estigma por parte de
grandes sectores de la sociedad y medios de comunicación masiva, que por
desconocimiento catalogan a estas personas peyorativamente, lo cual
dificulta aún más su proceso de decisión de pedir atención y acceso a
los servicios de salud para evitar ser identificados, empeorando así en
un círculo vicioso su condición y calidad de vida.
2.
El presupuesto destinado a Salud Mental es insuficiente y no permite el
desarrollo de actividades ni estrategias de impacto nacional ni
regional para afrontar la gran carga de enfermedad que representa, ni
para apoyar los procesos de rehabilitación y reinserción socioproductiva
de las personas afectadas. Ello en base a que:
-
Dentro del presupuesto general de Salud, la asignación a Salud Mental
apenas llega al 3% del total. Además, de ese pequeño porcentaje una cantidad importante se designa a las instituciones especializadas en psiquiatría de
la capital, dentro de las cuales los servicios de Rehabilitación
reciben menos del 5% de dicho total. Con lo cual se necesita una urgente
reorientación del presupuesto y los recursos humanos existentes en dichos centros y la
formación de equipos similares en los servicios de psiquiatría de los
hospitales generales para fortalecer los programas de rehabilitación
psiquiátrica especializada y luego potenciar y facilitar su
desplazamiento para capacitar al personal de salud de primer y segundo
de nivel de las regiones para implementar equipos básicos, procesos y
centros de rehabilitación y reinserción socioproductiva con enfoque
comunitario.
-
El presupuesto asignado al nivel central y regional para la
contratación de recursos humanos también es escaso y se privilegia la
atención clínica, dejando sin cobertura las necesidades de
rehabilitación de las personas con trastornos mentales.
- La asignación de recursos económicos para construcción, remodelación
y/o adaptación de servicios de salud privilegia ambientes para atención
ambulatoria y algunas veces de hospitalización, excluyendo proyectos de
ambientes externos para rehabilitación y talleres productivos de
reinserción. De la misma manera los presupuestos participativos locales
comunitarios, cuando se enfocan en temas de discapacidad, se refieren en
su mayoría a construcción y/o adaptación arquitectónica para personas
con discapacidad motora y/o sensorial, no contemplan espacios de
rehabilitación, socialización, ni talleres productivos para personas con
trastornos mentales.
3.
La disponibilidad de servicios de salud mental es centralizada y
limitada tanto en número como en acceso para la población y cubre en su
gran mayoría sólo necesidades de atención ambulatoria y de
hospitalización, con muy escasos servicios de Rehabilitación,
necesitándose la implementación de servicios comunitarios de salud
mental y centros comunitarios de rehabilitación y reinserción
socioproductiva, con capacitación al personal de primer y segundo nivel
de salud en cooperación y coordinación con los agentes comunitarios en
salud capacitados para que, dada la gran carga de enfermedad mencionada,
se pueda afrontar las demandas de atención de manera eficiente y
oportuna. Esto en base a que:
-
Los recursos especializados en Salud Mental y Psiquiatría se concentran
en zonas urbanas de Lima, Arequipa y La Libertad, en los
establecimientos de Salud del MINSA y EsSALUD.
- Según los estudios epidemiológicos del INSM “HD-HN” la brecha de
atención en salud mental (personas que buscando un servicio de salud
mental logran acceder a él) es de 2 de cada 10 personas en Lima y de 1
de cada 10 en otras regiones del país. Ello debido muchas veces a la
falta de servicios, pero también a la falta de personal de salud
capacitado en salud mental y rehabilitación en el primer y segundo nivel
de atención y la escasa participación de agentes comunitarios en temas
de salud mental.
-
El aseguramiento universal de salud, en marcha desde hace dos años en
nuestro país, contempla sólo atenciones ambulatorias y de emergencias
por las condiciones de ansiedad, depresión, consumo de alcohol y
psicosis, excluyendo las prestaciones de rehabilitación con lo cual la
población más vulnerable social y económicamente, no sólo no puede
acceder a estas atenciones, sino que genera un gasto adicional al de la
propia enfermedad, lo cual disuade de su búsqueda y genera pérdida de
oportunidades de inclusión.
- Sólo cinco establecimientos de salud en el país (todos en Lima)
cuentan con servicios organizados con equipos multidisciplinarios de
Rehabilitación de personas con trastornos mentales: En el MINSA, el INSM
“HD-HN”, Hospital Hermilio Valdizán y el Hospital Víctor Larco Herrera;
en EsSALUD el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen y el Hospital
Edgardo Rebagliati Martins. En algunas regiones como Arequipa, Cusco,
Piura, Iquitos y Puno existen establecimientos que dan albergue a
personas con trastornos mentales, sin embargo no desarrollan actividades
organizadas de Rehabilitación por carencia de recursos humanos,
financieros y de infraestructura. Sin embargo y frente a esta realidad,
desde el INSM “HD-HN” se están realizando desde el año 2009 proyectos de
Rehabilitación en Salud Mental Basada en Comunidad (RSMBC) en las
regiones de Ayacucho y Tacna, con resultados preliminares alentadores,
que necesitan mayor apoyo, tanto de recursos humanos como logísticos y
financieros. Además, desde hace más de 25 años la Dirección de Salud Colectiva del INSM "HD-HN" realiza
actividades de rehabilitación en centros de salud en los distritos de
San Martín de Porres e Independencia y recientemente el Departamento de Rehabilitación en el distrito de
Carabayllo, en un centro parroquial con un nuevo enfoque de Rehabilitación básica que incluye el trabajo conjunto con agentes
comunitarios capacitados.
Propuesta de Intervención de RSMBC del INSM "HD-HN"
4.
Las personas con discapacidad por trastornos mentales tienen menor
probabilidad de ser incluidos en programas de reinserción laboral
existentes e incluso de tener participación en organizaciones
comunitarias y de personas con discapacidad. Lo cual se evidencia en que:
-
Las personas con trastornos mentales crónicos, en especial los
relacionados a Esquizofrenia y otras psicosis, a pesar de poder
mantenerse estables clínicamente con tratamiento adecuado (control de
síntomas, impulsos y manifestaciones conductuales de cuidado) se ven
afectadas de manera importante (alteraciones en motivación, adecuación,
pertinencia, responsabilidad y rendimiento) en sus capacidades
funcionales básicas, interrelación personal y social, comunicación,
capacidad académica y laboral, que dificultan su acceso a posibilidades
de trabajo remunerado e incluso al desarrollo de actividades productivas
en el hogar si no reciben atenciones de rehabilitación diseñadas para
potenciar dichos procesos de reinserción e inclusión. Adicionalmente a
ello, los procesos de rehabilitación para lograrlo son largos, siendo el
promedio internacional de 2 a 3 años dependiendo de la condición de
cada persona afectada.
-
Si bien es cierto existen experiencias valiosas de desarrollo de normas
y estrategias para fortalecer los procesos de rehabilitación basada en
comunidad y programas de inserción laboral (PROIL) por el Instituto
Nacional de Rehabilitación, éstas no incluyen a las personas con
trastornos mentales, pues dicha institución no cuenta ni con recursos
humanos capacitados en dicha área, ni con la competencia actual para
afrontar el problema. Por este motivo es que el INSM ”HD-HN” a través de
su Departamento de Rehabilitación Psiquiátrica ha desarrollado los
proyectos de RSMBC e intervenciones específicas de Puestos de Trabajo
Temporal Supervisado dentro de la institución con buenos resultados para
sus participantes y está desarrollando incidencia política en varios
niveles (CONADIS, Municipalidades del Cono Norte de Lima, OMAPEDs,
Ministerio de Trabajo, Ministerio de Salud-DGSP-DAIS, Organizaciones de
la Iglesia, Organizaciones privadas que trabajan el tema de
discapacidad, Gobiernos Regionales de Ayacucho y Tacna, organizaciones
comunitarias y asociaciones de familiares, entre otros) para que se
consideren los procesos de Reinserción Socioproductiva de los usuarios
de los servicios de salud mental.
-
Las organizaciones comunitarias e incluso las asociaciones de personas
con discapacidad no incluyen en sus juntas directivas, y muy escasamente
entre sus propios integrantes, a personas con discapacidad por
trastornos mentales, en parte por el propio desconocimiento de su
potencial participativo y por otro lado por las dificultades de
organización y defensa del derecho propio de las personas con trastornos
mentales, lo cual hace necesario políticas de comunicación y apoyo en
defensa de sus derechos personales y asociativos para a su vez exigir
luego oportunidades de inclusión socioproductiva.
-
Existen sólo algunas experiencias de asociación de familiares de
personas con trastornos mentales (generalmente desarrolladas al amparo
de los centros de atención especializada) y sólo una experiencia
identificada de asociación de usuarios (ASUMEN en el distrito de San
Martín de Porres, apoyado en su formación por APRODEH), con lo cual la
representatividad es muy reducida y el acceso a los espacios de decisión
ejecutiva y legislativa también. Frente a ello, la experiencia de otros
países en los cuales el sistema de salud mental comunitario ha logrado
consolidarse, es que cuentan con participación activa de organizaciones
tanto de usuarios de servicios de salud mental, como asociaciones de
familiares, que continuamente desarrollan abogacía e incidencia política
por el reconocimiento de su derecho a igualdad de oportunidades y
mejora de calidad de vida.
5.
Los procesos de rehabilitación y reinserción socioproductiva de las
personas con trastornos mentales para que sean eficientes y potencien su
inclusión, deben ser desarrollados de manera continua y sustentable en
la comunidad, coordinados, intersectoriales, con participación de las
autoridades regionales, locales y participación ciudadana, adaptados a
sus necesidades y en el entorno natural de desempeño personal, familiar y
social. Esto debido a que:
-
La capacidad de atención de los servicios intramurales de
rehabilitación para personas con trastornos mentales en hospitales e
institutos es limitado en espacio y cobertura, altamente costoso en
relación al personal profesional especializado que se requiere y por
consecuencia constituye una respuesta ineficiente para la gran demanda
de atención. Si tomamos sólo como ejemplo la Esquizofrenia y psicosis
relacionadas (trastornos que generan la mayor discapacidad por el
compromiso de las funciones cognoscitivas y de socialización de las
personas que las padecen), con una distribución homogénea alrededor de
todo el país de 1% de prevalencia, tenemos que casi 290 000 personas
requieren atención, de las cuales se calcula que aproximadamente un
tercio necesita actividades de rehabilitación, es decir cerca de 96 000
personas, cifra imposible de afrontar en establecimientos de salud.
Adicionalmente a ello, el estigma y discriminación consecuente que se
genera por la atención centralizada no contribuye ni a la inclusión, ni a
los procesos de reinserción socioproductiva deseados.
-
Las distintas declaraciones y consensos mundiales y regionales acerca
de la calidad y pertinencia de atención y rehabilitación de personas con
trastornos mentales direccionan a la desinstitucionalización de las
personas de los centros psiquiátricos (tanto de las condiciones de
albergue, hospitalizaciones prolongadas y atención ambulatoria
repetitiva restringida a sólo el control de los síntomas) y a un mayor
fortalecimiento de estrategias de atención de calidad con enfoque
comunitario en el primer nivel de atención y con competencias en salud
mental, con una mayor participación ciudadana y compromiso de sus
autoridades regional y locales para brindar las facilidades logísticas y
presupuestales para su reinserción productiva.
- El enfoque de reinserción implica necesariamente un trabajo
intersectorial de salud, educación, trabajo, mujer y poblaciones
vulnerables, economía e inclusión social, además del papel de las
autoridades locales y regionales para asegurar los presupuestos
respectivos para darle sostenimiento y continuidad a lo largo del
tiempo, el personal de salud para desarrollar la capacitación técnica
necesaria de los procesos y la comunidad en general para brindar
oportunidades de reinserción e inclusión.
-
Dada la situación laboral actual, para la población en general es
difícil el acceso a un trabajo estable y con remuneración que cubra sus
necesidades básicas, por lo que las oportunidades laborales para una
persona con trastorno mental son aún más reducidas (según algunos
estudios se calcula que las cifras de desempleo entre personas con
trastornos mentales puede alcanzar hasta el 80%), aún para aquellas que
han tenido la oportunidad de acceder y seguir un proceso de
rehabilitación organizado, motivo por el cual los servicios que se
implementen deben estar dirigidos a sectores productivos que faciliten
su progresiva inclusión con mecanismos de protección laboral, en su
propio entorno y con procesos de apoyo y redes de soporte necesarias.
Propuestas para afrontar el problema:
En
virtud de lo anterior se hace necesario que el gobierno central e
instituciones relacionadas al sector salud, educación, economía, trabajo
y producción, mujer y poblaciones vulnerables, inclusión, CONADIS,
gobiernos regionales y locales, emitan normas que posibiliten la
implementación de servicios y programas de rehabilitación y resinserción
socioproductiva para mejorar la calidad de vida y lograr la inclusión
de la personas con discapacidad por trastornos mentales, bajo los
siguientes criterios:
*
Distribución de presupuesto no menor del 30% del total asignado para
Salud Mental de las diversas instituciones relacionadas con el tema para
la implementación de servicios y programas de Rehabilitación y
Reinserción socioproductiva de personas con discapacidad por trastornos
mentales.
*
Inclusión en el aseguramiento universal de prestaciones para
rehabilitación de personas con trastornos mentales en talleres grupales
comunitarios, no menor de 20 sesiones al año por un lapso mínimo de 2
años. * Implementación de servicios y programas de rehabilitación a
personas con trastornos mentales con énfasis en servicios y centros
comunitarios, priorizando zonas de pobreza y exclusión social,
fomentando la organización de asociaciones de usuarios y familiares para
la defensa de sus derechos, con participación activa de la comunidad
organizada y agentes comunitarios de salud.
*
Programas de empleo protegido y facilidades a empresas de protección
social que inviertan en el empleo de personas con discapacidad por
trastornos mentales.
*
Desarrollo de campañas informativas en medios de comunicación masivos
sobre los procesos de rehabilitación y reinserción de personas con
discapacidad por trastornos mentales para sensibilizar a la comunidad y
sus autoridades sobre el proceso.
*
Reorientación de presupuesto y recursos humanos de salud mental de Hospitales
especializados en psiquiatría y fomentar el desarrollo de los mismos en
los Servicios de Psiquiatría de los Hospitales Generales para fortalecer
el trabajo de la rehabilitación psiquiátrica especializada y generar
equipos de trabajo multidisciplinarios que desarrollen capacitación al
personal de salud de primer y segundo nivel de las Regiones para generar
un sistema de referencia y contrarreferencia de atención de salud
mental, rehabilitación y reinserción socioproductiva de personas con
trastornos mentales, fomentando la participación comunitaria en todos
los niveles.
*
Realizar incidencia para incluir dentro de la agenda de trabajo y
planes de gobierno y desarrollo de los gobiernos regionales y locales el
tema de salud mental de su población, por la gran prevalencia y carga
de enfermedad consecuente, para de esta manera asegurar la asignación de
presupuesto para acciones de rehabilitación y reinserción
socioproductiva, que tengan sostenimiento en el tiempo y con cogestión o
autogestión comunitaria.
Favio Vega Galdós
Médico Psiquiatra
Departamento de Rehabilitación
INSM "HD-HN"
